Ниже я привожу краткое изложение статьи Clinicians’ Cognitive and Affective Biases and the Practice of Psychotherapy под авторством Joel Yager и Jerald Kay. Полный текст статьи на английском языке расположен в январском номере American Journal of Psychotherapy за 2021 год. Автор перевода - я.
В статье исследуются когнитивные и аффективные искажения (biases) психотерапевтов и их влияние на протекание процесса психотерапии.
Когнитивные искажения - это понятие, описывающее процесс, через который автоматизированные способы мыслить вещи (heuristics) влияют на восприятие мира и принятие решений.
Аффективные искажение - это понятие обозначающие и описывающие процесс, через который эмоции и мотивация влияют на восприятие мира и принятие решений.
Со ссылкой на работы Croskerry, Saposnik, Blumenthal-Barby, Krieger и других автор утверждает, что когнитивные искажения ведут к ошибкам в клинической диагностике и снижению эффективности лечения.
Выделяются два вида мышления:
а) Быстрое интуитивное мышление более подверженное влиянию когнитивных искажений.
б) Медленное мышление, выстраивающее логические связи, которое им менее подвержено.
В своей ежедневной практике психотерапевты должны совершать множество быстрых интуитивных диагностических оценок процесса клиента и делать выбор, какой теме стоит уделить больше внимания, а какую напротив обойти стороной. Поэтому психотерапевтические оценки часто бывают подвержены влиянию когнитивных искажений.
Методы:
Из клинической литературы выбраны 17 видов когнитивных искажений. Часть пунктов объединены как похожие. Финальный список составил 13 искажений.
Далее коллектив авторов описал проявления этих убеждений в их работе, основываясь на фактах их клинического опыта, его обобщениях и личных интроспекциях.
Результаты:
1) Искажение доступности (Availability Bias) - тенденция считать нечто тем более вероятным, чем быстрее оно приходит на ум.
Пример из практики: Др.Гитлинг была очень впечатлена суицидом своего пациента и начала видеть предрасположенность к самоубийству у большинства своих депрессивных пациентов. Она престрастно допрашивала их до тех пор, пока одна из ее пациенток резко не ответила ей “Я не могу вам пообещать, что не убью себя. Но я точно обещаю, что не сделаю это этими вашими таблетками!”. Это помогло Др. Гитлинг осознать тенденциозность своего восприятия.
2) Эффект якоря (Anchoring) - тенденция судить о пациенте по впечатлениям, полученным в начале работы, игнорируя информацию, полученную позднее.
Пример из практики: В начале многолетней терапии Мистер С. рассуждал о том, стоит ли жизнь усилий ее жить. После этого психотерапевт на протяжении многих лет считал его потенциально суицидальным, хотя более ничего из прошлого или настоящего пациента не подтверждало этого.
3) Искажения убежденности (Ascertainment) - тенденция отбирать из самопрезентации клиента информацию, соответствующую теоретическим знаниям и ранее полученному опыту клинициста.
Пример из практики: Доктор М. предполагая, что все трудности ее клиентки произрастают из детской психотравмы, потратила часы на выявление опыта насилия, пренебрежения или дурного обращения. Все ее интервенции сталкивались с заверениями в благоприятном психологическом климате родительской семье. Но доктор упорствовала, совершенно не обращая внимания на события актуальной жизни клиентки, характер ее отношений и поведения.
4) Игнорирование базового уровня (Base-rate neglect) - тенденция игнорировать действительную распространенность заболевания, либо преувеличивать или преуменьшать существенность рассматриваемого состояния.
Пример из практики: в работе доктора К. было так много курящих или употребляющих марихуану пациентов, что он часто даже не включал эту зависимость в составляемый список проблем и, соответственно, не назначал соответствующего лечения, в то время как эти паттерны поведения несомненно оказывали постоянный вред здоровью и являлись малоадаптивными копинг стратегиями.
5) Недооценка бездействия (Commission) - тенденция скорее совершать действия, чем ждать, наблюдать и рефлексировать.
Пример из практики: среди психотерапевтов может проявляться в большой активности, высказывании массы предположений и советов (часто непрошенных).
6) Поиск подтверждения (Confirmation) - тенденция искать подтверждение своему предположению, даже если уже существует существенное свидетельство, которое его опровергает.
Пример из практики: Доктор Р. верил, что основной вклад в семейные конфликты его пациента вносит супруга. Поэтому он много расспрашивал о том, что именно она делает и высказывал свое мнение по этому поводу. Но при этом доктор совершенно обходил вниманием роль своего пациента в создании и поддержании этого стиля общения.
7) Ошибка атрибуции (Fundamental attribution error) - тенденция объяснять происходящее с окружающими исходя из особенностей их личности, а происходящее с собой исходя из факторов среды.
Пример из практики: Доктор В. связывал сниженное настроение, раздражительность и упадок жизненных сил мистера И. с депрессивным характером последнего. При этом доктор совершенно игнорировал отсутствие депрессивных эпизодов в прошлом пациента, сообщения о его легком характере во временном промежутке, предшествующем актуальному депрессивному эпизоду, жесткого начальника, под управление которого перешел пациент и прогрессирующее хроническое заболевание супруги пациента, которое все больше ограничивало ее социальное функционирование.
8) Ошибка статуса кво (Omission) - тенденция ждать, бездействовать или игнорировать сложные задачи.
Пример из практики: Доктору П. был часто не уверен в своих профессиональных качествах и чувствовал себя комфортно в роли молчаливого терапевта, который мало говорит. Вследствии этого ему не удавалось поддерживать пациентов говорить о важных и чувствительных темах (например связанных с сексуальностью или употреблением веществ), где особенно интенсивно действует их сопротивление. Доктор рационализоровал это так: “если тема будет достаточно важной, то пациент заговорит о ней сам”. Он, казалось, не понимал, что таким образом он дает пациентам повод считать, что они должны держать какие-то темы в тайне и от себя и от доктора.
9) Чрезмерная уверенность (Overconfidence): тенденция верить своим предположениям как фактами, вместо того, чтобы должным образом их проверять.
Пример из практики: Др. Н. смело высказывал свои интерпретации, как если бы они были фактами. Часть из них были блестящими прозрениями, а часть ошибочными выводами. И, когда ошибки становились очевидны, доктор высказывал удобную рационализацию или оправдывал себя.
10) Искажение преждевременного заключения (Premature closure) - тенденция принимать первое пришедшее в голову решение за правильное и прекращать поиски.
Пример из практики: Узнав, что у миссис Г. имела опыт сексального насилия в раннем детстве, доктор Х. прекратил задавать вопросы о ее раннем развитии. Впоследствии он сводил все многообразие проблем своей пациентки к этому событию.
11) Visceral - Тенденция приходить в аффективное возбуждение, влияющее на ход терапии. Соответствует классическому определению контрпереноса.
Эти искажения скорее возникают, если психотерапевт непосредственно действует исходя из своих чувств (импульсивно), чем, если он предварительно разбирается с тем, что чувствует.
Пример из практики: Доктору У. нравилась его пациентка мисс В. тем, что приходила в солнечном настроении и вела себя по детски. В результате чего в ходе терапии доктор часто игнорировал тенденцию В. к отреагированию вовне, лжи и магазинным кражам, вместо того, чтобы поддержать пациентку в проживанию чувств, связанных с признанием этих поведенческих тенденций существующими в ее жизни.
12) Влияние контекста на суждение - в психотерапевтической практике проявляется в тех случаях, когда социальное положение, престиж и другие внешние факты жизни влияют на суждения терапевта.
Пример из практики: психотерапевт К. с легкостью поверил своему богатому, влиятельному и красиво говорящему пациенту В., в том, что он не изменяет своей жене, что ее подозрения - это просто результат ее психической нестабильности.
13) Ловушка невозвратных потерь (Sunk Costs Bias) - тенденция продолжать вкладывать ресурсы туда, куда уже много вложено, даже если это не привело к успеху.
Пример из практики: Доктор А. длительное время работал со своей пятнадцатилетней пациенткой. Но никаких значимых изменений не происходило. Он потратил многие часы на построение рабочего альянса, но видимых результатов не было. Ее родителям казалось, что она меньше сопротивляется работе с этим терапевтом, чем с предыдущим. Все ожидали, что в скором времени вложенные силы принесут свои плоды.
Новый супервизор, просмотрев видеозапись психотерапевтической сессии, сделал вывод, что пациентка демонстрирует черты аутизма.
Обсуждение:
Когнитивные искажения разрушительно влияют на клиент-терапевтические взаимоотношения. Особенно сильно они начинают проявляться у психотерапевтов, когда они тревожатся и закономерно переходят в быстрому шаблонному мышлению.
Существует ряд разработанных подходов к снижению влияния когнитивных и аффективных искажений на процесс психотерапии. Когнитивные подходы направлены на повышение уровня осознавания и критического мышления, технологические подходы используют статистику и графики, чтобы проинформировать о наличие игнорирования базового уровня, а аффективные направлены на чувства и их влияние на практику.
Сергей Шевченко
Клинический психолог, психотерапевт
